Skip to main content

FORMULARIO DE REPORTE DE REACCIÓN O INCIDENTE ADVERSO

Le recordamos que toda información proporcionada es confidencial.

    DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA EL EVENTO ADVERSO

    DATOS DEL PRODUCTO

    ¿Continúa utilizándolo?

    [group fin-tratamiento]

    [/group]

    SOSPECHA DE REACCIÓN / INCIDENTE ADVERSO

    DATOS DE CONTACTO DE LA PERSONA QUE REALIZA EL REPORTE

    Si lo desea, puede adjuntar imágenes y/o archivos relacionados a su reporte

    Loading…